Мышечная дистрофия у ребенка диагностика. Мышечная дистрофия Эмери Дрейфуса

Мышечная дистрофия у ребенка диагностика. Мышечная дистрофия Эмери Дрейфуса

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса также известна как лопаточно-перонеальная, или лопаточно-плечевая, мышечная дистрофия — редкая форма мышечной дистрофии с Х-сцепленным рецессивным типом наследования. Аномальный ген локализован на длинном плече Х-хромосомы в пределах крупной зоны q28.

Другие мутации в этой области приводят к развитию миотубулярной миопатии, неонатальной АДЛ и болезни недержания пигмента (тип Блоха-Сульцбергера). Этот локус находится в отдалении от гена мышечной дистрофии Дюшенна, расположенного на коротком плече Х-хромосомы.

Другая, более редкая форма дистрофии Эмери-Дрейфуса передается по аутосомно-доминантному типу, ген располагается в локусе 1q. При этой форме возможен относительно поздний дебют, в подростковом или раннем взрослом возрасте, однако симптомы поражения мышечной ткани и сердца сходны при обеих формах заболевания и имеется риск внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.

Клинические симптомы мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса появляются в среднем детском возрасте, однако некоторые пациенты доживают до позднего возраста в связи с медленно прогрессирующим течением заболевания. Гипертрофия мышц не развивается. Отмечаются раннее формирование контрактуры локтевых и голеностопных суставов и атрофия мышц лопаточно-плечеперонеальной группы.

Слабость мимической мускулатуры нехарактерна, таким образом, это заболевание отличается по клинической картине от лопаточно-плечевого. и лопаточно-перонеального синдромов неврогенной этиологии с аутосомно-доминантным типом наследования. Миотония отсутствует. Интеллект не снижен.

Характерна тяжелая миопатия, которая часто служит причиной летального исхода чаще в результате нарушения сердечной проводимости и внезапного развития фибрилляции желудочков, чем из-за некурабельной сердечной недостаточности. Повышение активности КФК умеренное, что также позволяет отличить это заболевание от других Х-сцепленных мышечных дистрофий.

В мышечном биоптате наблюдается неспецифический некроз мышечных волокон и фиброз эндомизия. Множественные центронуклеарные волокна и селективная атрофия мышечных волокон I типа может привести к ошибочной диагностике миотонической дистрофии. Аномальный ген при Х-сцепленной рецессивной форме обеспечивает синтез белка эмерина.

В отличие от других дистрофий, при которых продукт синтеза аномального гена локализуется в нейрональной мембране, эмерин локализуется в ядерной оболочке. Для подтверждения диагноза возможно выявление белка эмерина в материале мышечной биопсии с помощью иммуногистохимического анализа. Кроме того, эмерин как генетический маркер заболевания можно исследовать в крови. Аномальный белок при аутосомно-доминантной форме заболевания назван ламин-А-С. Он также представляет собой белок ядерной оболочки и имеет несколько подтипов. Описаны различные мутации аномального гена.
Терапия мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса носит поддерживающий характер. Особенное внимание следует уделять лечению нарушений сердечной проводимости, которые могут потребовать имплантации искусственного водителя ритма.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса — наследственная мышечная миодистрофия, отличающаяся медленным прогрессированием, ранним развитием локтевых контрактур, ретракций шейных мышц и ахилловых сухожилий, сопутствующими нарушениями сердечной проводимости. Заболевание может наследоваться, как сцеплено с Х-хромосомой, так и аутосомно. Мышечная слабость и гипотрофии проявляются преимущественно в мышцах голени и проксимальных отделов рук. Диагностический алгоритм включает исследование неврологического статуса, биохимию крови, ЭМГ и ЭНГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, генеалогический анализ, ДНК-диагностику. Лечение симптоматическое. Могут потребоваться ортопедические операции и имплантация электрокардиостимулятора.

Общие сведения

Мышечная дистрофия Дрейфуса отличается более медленным развитием мышечной слабости, ранним образованием контрактур и сухожильных ретракций, тяжелыми поражениями проводящей системы сердца, требующими имплантации кардиостимулятора. С 1961 года британский невролог Дрейфус и его американский коллега доктор Хоган совместно изучали большую семью, члены которой страдали от миодистрофии, наследуемой сцеплено с Х-хромосомой. Первоначально исследователи считали заболевание доброкачественным клиническим вариантом прогрессирующей миодистрофии Дюшенна, однако в ходе многолетних наблюдений они пришли к выводу о необходимости его выделения в самостоятельную нозологическую единицу. Последующие успехи генетики и биохимии, позволившие установить этиопатогенетический субстрат болезни, подтвердили доводы Дрейфуса и Хогана.

Причины миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса является генетически детерминированной патологией и представлена тремя вариантами: рецессивным Х-сцепленным и аутосомными — доминантным и рецессивным. Первый вариант обусловлен мутациями в гене EMD, расположенном на участке Xq26.3 Х-хромосомы и отвечающем за кодирование синтеза белка эмерина. Аутосомные варианты возникают при генетических аберрациях в регионе 1q21.2-q21.3 1-й хромосомы в гене LMNA/C, кодирующем белки ламины A и C. При наличии одной мутации в указанном гене отмечается аутосомно-доминантный тип наследования, а при двух мутациях — аутосомно-рецессивный.

Ламины А/С и эмерин входят в состав мембраны ядерной оболочки миоцитов, поддерживают ее структуру и функции. Недостаток этих белков приводит к нарушению строения мышечных волокон, что наиболее выражено в скелетной и сердечной мышечной ткани. Наблюдения показывают, что при однотипных мутациях мышечная дистрофия Дрейфуса может иметь различные фенотипические проявления, варьирующие от самого мягкого до наиболее тяжелого клинического течения.

Симптомы миодистрофии Дрейфуса

Как правило, мышечная дистрофия Дрейфуса манифестирует в возрасте от 5 до 16 лет. Первыми симптомами заболевания выступают контрактуры локтевых суставов, ретракция (укорочение) мышц заднешейной группы и ахилловых сухожилий. Изменения в шейных мышцах обуславливают вынужденное запрокидывание головы назад и ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе. Укорочение ахилловых сухожилий приводит к ходьбе с опорой на наружные края стоп или с постановкой ног на носочки.

Мышечная слабость и гипотрофии обычно появляются позже, вначале малозаметны и характеризуются медленным прогрессированием. В первую очередь поражаются мышцы перонеальной группы (расположенные на внешней стороне голени), мускулатура плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей. В отличие от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, для миодистрофии Дрейфуса не характерны псевдогипертрофии мышц голеней. Мышцы лица остаются интактными. В некоторых случаях наблюдается сколиоз, вызванный ретракцией паравертебральных мышц и контрактурами межпозвоночных суставов. При этом искривление позвоночника носит стабильный характер и не усугубляется со временем.

Развитие детей до возникновения болезни адекватно возрастным нормам. После манифестации миодистрофия медленно прогрессирует вплоть до 20-летнего возраста, когда наблюдается стабилизация процесса. В большинстве случаев пациенты сохраняют способность ходить, подниматься по лестнице, вставать из положения сидя на корточках, не прибегая к приемам Говерса. Главным, отягощающим течение болезни фактором, является патология сердечной мышцы с нарушением сердечной проводимости.

Ранние признаки поражения сердца выявляются лишь при проведении суточного ЭКГ-мониторирования. Приступы брадикардии и синкопальные состояния обычно появляются в возрасте после 20-ти лет, в отдельных случаях предшествуют возникновению мышечной слабости. Могут наблюдаться блокада ножек пучка Гисса, АВ-блокада, предсердные нарушения ритма, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия. В последующем аритмия может стать причиной инсульта.

Диагностика миодистрофии Дрейфуса

Дистрофия Дрейфуса диагностируется совместными усилиями специалистов в области неврологии и генетики. Для выявления сердечной патологии обязательна консультация кардиолога, при наличии деформаций позвоночного столба и контрактур — консультация ортопеда.

Неврологический осмотр определяет умеренное снижение мышечной силы в проксимальных отделах верхних конечностей (бицепс и трицепс плеча, дельтовидная мышца и др.) и дистальных отделах ног (перонеальные мышцы), гипотонию и гипотрофию указанных мышечных групп, сухожильную арефлексию, полную сохранность сенсорной функции. Дополнительно назначаются электронейрография и электромиография, результаты которых указывают на первично-мышечный тип поражения и позволяют исключить другие нервно-мышечные заболевания (миастению, синдром Гийена-Барре, БАС).

В биохимическом анализе крови отмечается умеренное или незначительное повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы). Микроскопия образцов, взятых путем биопсии мышц, выявляет наличие гипер- и атрофированных мышечных волокон, отсутствие ядерного окрашивания миоцитов. Характерными ранними изменениями на электрокардиограмме являются снижение амплитуды волны P и удлинение PR-интервала. При отсутствии изменении ЭКГ рекомендовано проведение холтеровского мониторирования. Увеличение границ сердца по данным рентгенографии грудной клетки говорит о наличии кардиомиопатии. Установить более точный кардиологический диагноз позволяет ЭхоКГ.

Окончательный диагноз миодистрофии Дрейфуса может быть подтвержден генетиком по результатам генеалогического анализа и ДНК-диагностики. Дифференциальный диагноз осуществляется с мышечной дистрофией Эрба-Рота, миодистрофиями Дюшенна и Беккета, метаболической миопатией, дерматомиозитом и др. заболеваниями.

Лечение миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса, как и другие генные заболевания, не имеет пока эффективного специфического лечения. Проводимая неврологами терапия направлена на поддержание оптимального метаболизма мышц и периферической нервной системы, облегчение нервно-мышечной передачи, предупреждение тромбообразования и церебральной эмболизации, приводящей к инсульту. В рамках этого пациенты получают медикаментозные курсы, включающие назначение АТФ, пентоксифиллина, витаминов В, неостигмина.

Для длительного сохранения больными двигательной функции рекомендовано регулярное проведение массажа и постоянные занятия лечебной физкультурой. В комплексном симптоматическом лечении эффективна физиотерапия — электрофорез неостигмина, тепловые процедуры, водолечение. При образовании контрактур для восстановления способности пациентов самостоятельно двигаться проводят ортопедические операции — тенотомию, тенолиз ахиллова сухожилия, хирургическое устранение локтевых контрактур и т. п.

Ведущую роль в терапии дистрофии Дрейфуса играет кардиологическое лечение. Выявление брадикардии является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. При развитии желудочковой аритмии (обычно в позднем периоде заболевания) предпочтительнее установка кардиовертер-дефибриллятора.

Прогноз и профилактика

Прогноз миодистрофии Дрейфуса в основном определяется степенью сердечных нарушений. Зачастую пациенты погибают в среднем возрасте от внезапной сердечной смерти. В других случаях нарастающие сердечные расстройства приводят к декомпенсации с развитием тяжелой сердечной недостаточности, являющейся причиной летального исхода. Иногда смерть пациента связана с инсультом. Профилактические мероприятия включают прохождение консультации генетика перед будущей беременностью, при наличии показаний — проведение пренатальной диагностики с последующим анализом ДНК плода.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Симптомы, диагностика, лечение

Хотя мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса впервые была описана в начале 1900-х годов, сама она не была выделена, как отдельное заболевание, вплоть до 1960-х годов. В 1961 году Дрейфус и Хоган описали большую семью с Х-хромосомной формой мышечной дистрофией, которую они считали доброкачественной формой мышечной дистрофии Дюшенна. Последующее обследование этого семейства Эмери и Дрейфусом, в 1966 году, привело к отделению этого типа Х-хромосомной дистрофии от более тяжелых форм – Дюшенна и Беккера.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Причины

Х-хромосомная рецессивная мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса вызывается мутациями в гене EMD (расположен на Х хромосоме), кодирующем белок эмерин. На сегодня известно о более 70 уникальных мутациях, из них наиболее часто встречаемыми являются точечные мутации, небольшие делеции, инсерции или те, которые обычно приводят к стоп-кодонам. У людей, с такими мутациями, белок эмерин чаще всего отсутствует полностью, но, в некоторых случаях, белок может присутствовать, но в дефиците. Эмерин является белком, который принадлежит к семейству ядерных белков, эти белки считаются важными в поддержании структуры ядерной мембраны. Белок эмерин не является необходимым для модели выживания клеток, так как некоторые животные, которые имеют дефицит белка, не имеют явной мышечной миопатии. Также стоит обратить внимание на то, что в некоторых случаях, аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса также может быть вызвана мутацией в хромосоме 1, а точнее в гене, который кодирует белок ламин A/C (LMNA). Интересно отметить то, что одинаковые мутации могут привести к различным фенотипам мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса между братьями и сестрами. У одного человека могут быть только мягкие проявления, в то время как у других лиц могут проявлять очень тяжелые признаки болезни. Этот аспект указывает на то, четкая корреляция между клиническим фенотипом и типами мутаций отсутствует.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Патофизиология

Справа: микрофотография клеток мышц с нормальным содержанием белка эмерин. Слева: микрофотография мышечных клеток пациента с дистрофией Эмери-Дрейфуса. Обратите внимание на отсутствие ядерного окрашивания, а также на гипертрофированные и атрофированные мышечные волокна.

Белок эмерин присутствует в большом комплесе факторов, которые учавствуют в построении и в поддержании нуклеоскелета и цитоскелета. Этот комплекс белков включает в себя белки ядерной мембраны, к ним относятся эмерин, ламин A/C, SUN1, SUN2, несприн-1, несприн-2 и большое количество других, вспомогательных белков, которые создают механическую связь между нуклеоскелетом и цитоскелетом. Мутации в гене EMD могут происходить по всей длине гена и это почти всегда приводит к полному отсутствию этого белка в клетках мышц. В редких случаях, у некоторых пациентов этот белок может производиться, но в значительно уменьшенных количествах. Белок эмерин присутствует почти во всех типах клеток нашего организма, хотя его высшее выражение проявляется именно в скелетных мышцах и в мышцах сердца. Белок способен связываться со многими ядерными белками, в том числе с некоторыми ген-регуляторными белками, неспринами (белки, которые действуют в качестве молекулярного каркаса), F-актином и с ламинами. Поэтому, отсутствие этого белка всегда приводит к разрушению структуры клеток мышц, что в свою очередь, почти всегда приводит к развитию проявлений этой болезни.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Симптомы и проявления

Следующая триада симптомов и проявлений может навести на мысль о наличии у человека мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса:

• Медленно прогрессирующая мышечная слабость
• Ранние контрактуры в локтевой, голеностопной области и в области шеи
• Аномалии в проводящей системе сердца.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса начинает развиваться и проявляться, как правило, уже в подростковом возрасте, но она также может начать проявляться даже у лиц в возрасте за тридцать лет. Пациенты, как правило, развивают слабость малоберцовых мышц и это приводит к проблемам в ходьбе уже в конце первого десятилетия или в начале подросткового возраста.

Контрактуры (ограничения движений в суставах) часто развиваются еще до слабости. Эти контактуры могут развиться в:

• Локтевых суставах
• В позвоночнике
• В лодыжке

• Симметричная слабость бицепсов, трицепсов и малоберцовых мышц
• Слабость в лицевых, бедренных мышцах, а также в руках

Проблемы с сердцем (почти универсальные проявления)

• Сердечная болезнь, как правило, начинается после наступления слабости в мышцах и она может проявляться в виде обмороков уже в возрасте 20 лет.
• Кардиостимуляторы часто необходимы при достижении пациентом возраста 30 лет.
• Сердечная болезнь может также стать причиной внезапной сердечной смерти.
• Брадикардия, аритмия предсердий, дефекты проводимости и мерцательный паралич также фиксировались у пациентов с этой дистрофией.
• Поздние проблемы могут включать кардиомиопатии предсердий или желудочков.
• Что касается женщин, то 10-20% от всех женщин с дистрофией, имеют аритмии предсердий или нарушения проводимости, которые должны регулярно мониториться на ЭКГ. Постоянные проверки могут предотвратить развитие внезапной сердечной смерти.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Диагностика

Уровни креатининкиназ повышенны не более чем в 10 раз от нормальных уровней, в большинстве случаев. Однако, если уровень белка будет крайне повышен, то медицинский персонал должен провести обследование человека на другие нарушения, в том числе это касается дистрофии Дюшенна/Беккера.

Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости (ИНП)

• ЭМГ и ИНП должны быть выполнены для подтверждения миопатической природы заболевания и для исключения других нервно-мышечных синдромов.

• ЭКГ должна выполняться у всех пациентов с мышечной дистрофией Эмери-Дрейфуса.
• Ранние изменения включают низкие амплитуды волны P и длительный интервал PR.
• Классический образец сердечных проявлений болезни включает в себя ритм 40-50 ударов в минуту без Р-волн.

Биопсия мышц должна быть проведена у всех пациентов с предполагаемой дистрофией для рутинного гистологического окрашивания. При проведении иммуногистохимических исследований, антитела к белку эмерин могут помочь в подтверждении диагноза.

Гистохимические пятна могут показывать типичные миопатические аспекты, в том числе изменчивость в размере мышечных волокон с наличием маленьких круглых волокон и иногда с некротическими и регенерирующимися волокнами. Небольшое увеличение эндомизиальной соединительной ткани и внутренних ядер часто присутствуют у пациентов с мышечной дистрофией.

Иммуногистохимическое окрашивание с использованием антител антиэмерин может показать отсутствие нормальной окраски внутренней ядерной мембраны. Аналогичная картина получается и при окрашивании периферических лейкоцитов, фибробластов кожи и щечных клеток.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Лечение

Специфической лечебной терапии мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса не существует, но, медицинскому персоналу очень важно постоянно проводить интенсивные терапии, это поможет в сохранении мышечной активности, это обеспечит максимальную функциональную способность и увеличит продолжительность жизни.

Основной задачей таких подходов является предотвращение внезапной сердечной смерти.

• Кардиостимуляторы должны быть имплантированны в больных с брадикардией.
• Церебральная эмболизация, тромбообразование и кардиомиопатия могут по-прежнему возникать даже у пациентов с кардиостимулятором.
• Трансплантацию сердца следует рассматривать у пациентов с прогрессирующей неизлечимой кардиомиопатией.
• Желудочковые аритмии могут возникнуть в конце болезни и по этой причине кардиовертер-дефибрилятор может быть предпочтительнее простого кардиостимулятора.

Другой основной проблемой является профилактика и коррекция скелетных аномалий (контрактуры) и поддержание способности к передвижению.

• Тенотомия ахиллова сухожилия может помочь в стабилизации контрактур лодыжки.
• Вопросы с контактурами шеи и позвоночника можно решить хирургическим вмешательством.

Агрессивное использование пассивного растяжения, фиксации и ортопедические процедуры могут позволить пациенту оставаться активным как можно дольше. Как и при других наследственных миопатиях, командный подход, в том числе участие невропатолога, пульмонолога, кардиолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, физиотерапевта, ортопеда и консультантов, обеспечивает наилучшие результаты лечения.

• Цель хирургического подхода должна состоять в том, чтобы пациент был мобильным по максимуму и до тех пор, насколько это возможно.
• Ортопедические операции могут быть необходимы в исправлении или в предотвращении развития контрактур и в повышении диапазона движений.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Осложнения

• Предсердные сердечные нарушения проводимости, которые могут вылиться в обморок или в внезапную смерть.
• Тяжелые контрактуры могут вызвать значительные ортопедические проблемы.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Прогноз

• Внезапная сердечная смерть является частой причиной ранней смерти.
• Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса является прогрессивным расстройством и пациенты часто умирают в середине взрослой жизни от прогрессирующей легочной или сердечной недостаточности.

Информация о редких заболеваниях, размещенная на сайте m.redkie-bolezni.com, предназначена только для образовательных целей. Она никогда не должна использоваться в диагностических или в лечебных целях. Если у вас есть вопросы, касающиеся личного медицинского состояния, то вы должны обращаться за консультацией только к профессиональным и квалифицированным работникам здравоохранения.

m.redkie-bolezni.com является некоммерческим сайтом, с ограниченными ресурсами. Таким образом, мы не можем гарантировать, что вся информация, представленная на m.redkie-bolezni.com, будет полностью актуальной и точной. Информацию, представленную на данном сайте, ни в коем случае нельзя использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.

Кроме того, из-за большого количества редких заболеваний, информация по некоторым расстройствам и состояниям может быть изложена только в виде краткого введения. Для получения более подробной, конкретной и актуальной информации, пожалуйста, свяжитесь с вашим персональным врачом или с медицинским учреждением.

Источники:

http://meduniver.com/Medical/Neurology/distrofia_emeri-dreifusa.html
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/Emery-Dreifuss-muscular-dystrophy
http://redkie-bolezni.com/myshechnaya-distrofiya-yemeri-dreyfusa-si/